건강보험 본인부담상한제: 초과금 지원대상 및 환급 조회,신청방법 (+초간단, 핵심만)

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본인부담상한제는 건강보험 가입자가 과도한 의료비 부담을 줄이도록 마련된 제도입니다. 이 제도는 일정 기간(1년) 동안 병원 진료나 치료로 발생한 본인부담금이 상한액을 초과하면 초과 금액을 환급받을 수 있도록 운영됩니다. 이번 2024년에는 상한액 기준이 일부 조정되었으며, 이에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

핵심 요약만 원하신다면 5번 항목으로 이동하시기 바랍니다.

1. 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 의료기관에서 법정 본인부담금(급여항목 중 본인이 부담해야 하는 비용)을 일정 금액 이상 지출했을 경우, 그 초과액을 돌려주는 제도입니다. 이를 통해 가계 의료비 부담을 완화하고 경제적 어려움을 최소화합니다.

 

공단에서는 크게 두가지 경로(사전급여, 사후환급)를 통해서 지원해드리고 있습니다. 아래 3가지 항목은 정보 왜곡이 없도록 정부24 홈페이지에서 발췌하였으니, 확실한 정보를 확인하실 수 있습니다.

사전급여

연간 같은 요양기관에서 진료를 받고 본인일부부담금 총액이 최고상한액 금액을 초과하면( 진료년도 '23년도  780만원/'24년도 808만원 )을 넘을 경우, 수진자(진료받은사람)는 최고상한액 까지만 부담하고 그 초과액은 요양 기관이 공단에 청구하여 지급받는 제도.

사후환급

연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을  수진자에게 직접 지급하는 제도

 

주의사항

단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트,전액 본인부담금, 상급병실 2~3인실 입원료,추나요범,상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 제외됩니다.

 

한 마디로 사후환급에 해당하는 경우에만 본인부담상한제도에 따라 환급된다는 것입니다.

 

 

2. 2024년 본인부담상한액 표

2024년 기준 본인부담상한액은 소득분위별로 차등 적용됩니다. 이에 따라 가입자의 경제적 형편에 맞게 상한액이 설정됩니다.

연평균 보험료 분위 (저소득→고소득)	요양병원 입원일수
	요양병원 120일 초과 입원	그 밖의 경우
1분위	138만원	87만원
2~3분위	174만원	108만원
4~5분위	235만원	167만원
6~7분위	388만원	313만원
8분위	557만원	428만원
9분위	669만원	514만원
10분위	1,050만원	808만원

 

이는 2023년 대비 일부 조정된 수치이며, 의료비 부담이 가장 높은 저소득층의 보호를 강화하는 방향으로 개편되었습니다.

 

3. 소득 분위 복잡하다, 일단 환급대상인지 알고 싶다.

소득분위 일일이 확인하기 어렵습니다. 아래 방식을 통해서 바로 환급 조회가 가능합니다.

인증서 로그인(간편 로그인도 가능) 후, 환급금 조회/신청 메뉴에서 환급금을 확인 및 신청까지 한번에 가능합니다.

국민건강보험공단 홈페이지

step 1) https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do 접속합니다.

국민건강보험

 

step 2) 홈페이지 첫화면에서 아래 빨간색 화살표를 클릭합니다.

 

모바일 앱 'The 건강보험' (설치)

 

 

4. 환급 신청 방법 및 구비서류

3번 방식처럼 홈페이지에서 일일이 조회를 하지 않아도,

"공단이 매월 본인부담 상한액 초과금(사후환급) 지급 대상자를 결정하여, 안내문을 우편으로 발송"해준다고는 합니다. 지급 안내문을 우편으로 받은 대상자는 본인의 계좌 또는 지급받으실 계좌(추가서류 필요)를 기재하여 공단으로 신청하면 됩니다.

신청 방법 4가지

1. 방문: 지사찾기 홈페이지(클릭)에서 가까운 지사를 검색 후, 아래 구비서류와 함께 방문

2. 우편: 지급안내문에 기재된 장소로 발송

3. 유선: 국민건강보험공단 대표전화 1577-1000 (유료, 평일 09시~18시)

4. 인터넷 신청: https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do (국민건강보험공단 홈페이지 ▶ 환급금 조회/신청 클릭)
 

주의사항

가족 또는 제3자의(제3자는 위임장 지참) 계좌로 신청을 원할 경우, 가까운 공단 지사 방문하여 신청하여야 합니다

 

구비서류

본인: 지급 신청서

가족 또는 제3자: 지급 신청서, 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서

 

5. 요약 정리

조회

환급금 지급 대상자 여부는 아래 두가지 방식으로 확인(여기서 조회 안되면, 환급 없음)

1) 국민건강보험 공단에서 별도의 신청없이도 발송되는 우편을 수령

2) 직접 국민건강보험 홈페이지 또는 앱에서 조회 (3. 소득 분위 복잡하다, 일단 환급대상인지 알고 싶다. 참고)

 

신청

지급 대상자로 조회된다면, 신청은 위에 4. 환급 신청 방법 및 구비서류를 따라 진행

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본인부담상한제는 의료비 부담을 줄이는 중요한 사회안전망입니다. 특히 저소득층의 경우 사전급여 혜택을 통해 더 실질적인 지원을 받을 수 있습니다. 2024년에 달라진 상한액 기준과 환급 일정을 꼼꼼히 확인해 건강한 생활을 유지하는 데 도움이 되길 바랍니다.